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国家医保局:绝不让医保基金成为“唐僧肉”

科技日报记者 张佳星。唐僧肉

“连续五年,医保医保国家医疗保险局与卫生、局绝基金公安等部门联合开展专项整改行动,不让打击欺诈和保险欺诈,唐僧肉继续开展国家医疗保险飞行检查,医保医保追回805亿元医疗保险资金。局绝基金国家医疗保障局副局长颜清辉在6月9日召开的不让国务院政策例行吹风会上指出,要严格监管,唐僧肉严厉打击,医保医保绝不让医疗保险基金成为“唐僧肉”。局绝基金

最近,不让国务院发布了《关于加强医疗安全基金使用规范化监督的唐僧肉实施意见》,提出了一系列针对实际突出困难问题的医保医保具体措施,要求编织医疗保险基金监督网络。局绝基金会上,多部门负责人介绍了实施意见的落实情况。

会议现场。张佳星 摄。

虚假住院?大数据模型招。

犯罪分子通过返还现金礼品、提供免费体检等方式,收取被保险人的医疗凭证,甚至发展成团伙犯罪、合谋保险欺诈,形式越来越隐蔽,手段越来越多样化,但无论非法组织有多严格。

“借助大数据赋能,我们研究开发了各种针对当前保险欺诈的大数据模型。国家医疗保障局基金监督部主任姜成佳表示,国家医疗保险局通过建立“虚假住院”模型,利用大数据分析技术,仅一周就完成了近38亿个海量数据筛查分析,发现了大量可疑线索,有效解决了传统人工验证发现困难、效率低的问题。499名犯罪嫌疑人在公安机关的大力支持下被捕,涉案金额高达1.5亿元。

黑色“产业链”存在非法倒卖医保药品。姜成佳说:“链环节多,跨区域犯罪特点明显,为此,我们有针对性地开发“医疗保险药品转售”模式,筛选出一批高度可疑的案件线索,下一步将与公安机关进行准确打击,重点惩罚医疗保险药品转售中介,切断黑色产业链。”。

此外,对医疗保险基金使用量大、药品异常增长等异常现象进行动态监测分析也会发现线索。蒋介绍,医保局利用“重点药品监测分析”模式,发现某医院工作人员长期保留患者医保卡,盗用同事工号,非法给亲友开药。此案已移交公安机关进一步处理。

“医疗保险基金监管点多,线长,面广。要编织密集的基金监管网,必须充分利用大数据,赋能信息技术。颜清辉表示,智能监控逐步规范化,医保智能监管子系统将实时动态跟踪基金使用行为。

飞行检查 避免“熟人社会”问题。

“飞行检查是基金监管的利剑。经过几年的努力,飞行检查的效果逐渐体现出来。“严清辉介绍,飞行检查总结了一套有效的方法,如发现骨科高价值耗材欺诈和保险欺诈,实现“点突破”,开展专项整改,促进整个骨科领域的综合规范。

数据显示,近年来,国家医疗保险局、财政部、国家卫生委员会、中医药局等部门派出国家飞行检查组184组,检查指定医疗机构384家,发现涉嫌违法资金43.5亿元,充分发挥飞行检查的独特优势。

“不打招呼,直接到现场进行飞行检查,避免被检查对象提前处理。蒋介绍说,飞行检查专业化程度很高。检查组来自多个部门和领域,涵盖医疗保险、医疗、医疗、财务和信息,相互补充和确认。

此外,飞行检查采用上述检查和交叉检查的方式,有效避免了“熟人社会”的监管问题,更加客观公正。

最近,国家医疗保险局还发布了《医疗安全飞行检查暂行办法》,明确了制度设计、基本程序、原则和要求,重点关注关键领域、关键问题和关键对象的特点,努力解决医疗保险领域的典型、顽固、复杂和区域问题。

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